Ortodoncia

En esta web  ofrecemos  una visión general y actualizada de la ortodoncia que resulte accesible para los estudiantes, útil para los recién graduados y una referencia valiosa para los profesionales. En cada una de las secciones incluimos la información preliminar elemental que puede necesitar todo odontólogo, y después aportamos información más detallada para los especialistas en ortodoncia.


Secciones:

 

Antecedes Históricos. Origen de la Ortodoncia.

No nos debe extrañar que fueran los griegos quienes pusiesen su atención por primera vez en la posición de los dientes, a ellos les debemos el nombre de la disciplina: “orto”, que significa recto, y “odontos”, que significa diente. Los primeros tratamientos de ortodoncia eran muy rudimentarios.  Así Celso (25 a.C.-50 d.C.) en su obra medicina propone que “si cuando erupciona el diente permanente en un niño, el diente temporal no se ha caído, debemos quitarle este y empujar con el dedo el diente definitivo hasta que alcance su posición correcta”,  desarrollándose criterios en todas las civilizaciones,  pero que no llegaban ni a catalogar a esta dentro de las ciencias medicas

Y si bien la ortodoncia ya tenía nombre propio, no es hasta la llegada de Edward H. Angle que comienza a considerarse una verdadera especialidad, porque hablar de ortodoncia significa hablar primero de Angle, considerado por muchos como el padre de la ortodoncia moderna. Entre sus aportaciones a la odontología en general y a la ortodoncia en particular se encuentra la clasificación de las maloclusiones en 1899 publicada en la revista “Dental Cosmos”, tomando como base para esta clasificación la relación dental anteroposterior de los primeros molares permanentes, utilizada en la actualidad. Aportó también el concepto de oclusión normal y es que la visión de Angle fue tan amplia que ya en 1900 se interesaba por el balance dentofacial y la armonía estética, pensando que al lograr lo que él llamaba “oclusión normal”, que según su filosofía era “el mejor balance y la mejor armonía”, obtenía ambas cosas. En 1900, Angle inaugura en Sant Louis la primera escuela relacionada con la ortodoncia y, un año más tarde, funda la Asociación Americana de Ortodoncistas.  Se empieza a hablar de ortodoncia no sólo como una técnica para alinear los dientes, sino como un elemento importante que equilibra la salud y el aparato masticatorio. Angle llega incluso a defender el separar la ortodoncia de la odontología para incluirla como una disciplina independiente dentro de la medicina. También realizó numerosas patentes, la más importante la del alicate de Angle, instrumento que hoy en día sigue utilizándose.  Tiempo después de que Angle clasificó las maloclusiones, autores como Hellman (1919), Lundstrom (1925) y Krogman (1929), trataron de explicar el fenómeno de las maloclusiones, utilizando análisis antropológicos y estudios sobre tendencias evolutivas y hereditarias.

Edward H. Angle

Otro paso fue la introducción de la Cefalometría radiográfica, la realizó B. Holly Broadbent en 1931 y sus primeros reportes del uso clínico de la cefalometría los dieron Brodie y Downs en 1938 cuando reportaron su utilización para el análisis de casos terminados y ya en 1948 Downs reportó su uso para establecer las relaciones faciales y el diagnóstico de la maloclusión. Ya en la década de los 50’s el interés por la técnica radiográfica se incrementó ampliamente, y para ese tiempo, autores como Goldstein en 1953, Richardson y Herzberg en 1954 y Koski en 1955, señalaron que muchos problemas, fracasos y recidivas en los tratamientos ortodóncicos tenían por origen la falta de un análisis cefalométrico completo de las estructuras faciales y óseas. Para estos años se empieza a dar explicación al crecimiento y desarrollo del cráneo y sus etapas, permitiendo relacionar estudios cefalométricos con estas, análisis que ya permitió  auxiliar al clínico en su diagnóstico, y la estandarización de puntos y técnicas. Gracias a estos estudios cefalométricos se logró un conocimiento más profundo de las estructuras involucradas, medirlas, describirlas y estudiar sus interrelaciones, creando las bases para el desarrollo de la especialidad, y provocando el sinfín de investigaciones hasta crear los conocimientos actuales.

Actualmente  la filosofías en la terapia del tratamiento oportuno de las mal oclusiones son muchas y  controversias.  Ya que el uso de la biomecánica, la filosofía y  los brackets son muy variados, y aunque hoy en día la filosofía bioprogresiva de Ricketts nos ofrecen una amplia versatilidad al momento del tratamiento de las mal oclusiones representando una alternativa biológica y efectiva en el tratamiento de las mismas, los avances dejan un mucho por analizar, haciendo obligatorio la actualización y años de experiencia para tener un criterio fundamentado en esta ciencia.

Oclusión ideal y  Oclusión Fisiológica en Odontología

Primero que todo para hablar de problema ortodóncico debemos  conocer el patrón ideal con el que el odontólogo  debe comparar su caso para diagnosticar las anormalidades y que le sirva como referencia para marcarse un objetivo terapéutico. Este patrón sería la oclusión ideal u oclusión óptima.

Evidentemente cada teoría defiende su idea de lo que debe de ser una oclusión ideal, pero desde hace ya algunos años se ha alcanzado un consenso en cuanto a varias características fundamentales que componen lo que se conoce como criterios de Beyron. Donde “la mandíbula se encuentre en una relación óptima respecto al cráneo en la que todos los componentes del aparato masticatorio funcionen armónicamente en las mejores condiciones posibles” y esa relación  según el glosario de términos prostodónticos en su 6ª edición «es aquella en la cual ambos cóndilos se articulan simultáneamente en la posición más antero superior de la fosa glenoidea y contra la vertiente posterior de las eminencias articulares del cóndilo temporal con la porción articular más fina del disco interpuesto en su posición más adecuada». Esta relación es independiente del contacto dentario, se puede determinar en clínica, es reproducible y resulta especialmente útil cuando queremos rehabilitar la oclusión. También se ha nombrado que en  máxima intercuspidación, los contactos en los dientes posteriores sean más fuertes que en los anteriores y que los tejidos blandos adyacentes no interfieran en el cierre. Bajo estas premisas el aparato masticatorio funcionaría en condiciones ideales y así lo demuestran múltiples trabajos que estudian la actividad neuromuscular durante su función Pero a la hora de la verdad una oclusión ideal que reúna todas estas condiciones no la encontramos habitualmente en los pacientes que vemos en la clínica cada día. La mayoría de los pacientes que consideramos sanos desde un punto de vista oclusal, son pacientes en realidad asintomáticos, que no necesitan tratamiento a pesar de no tener una oclusión teóricamente ideal. Son en los que los cambios funcionales que se producen continuamente a lo largo de la vida como consecuencia de la erupción, pérdida o migración dentaria, han dado lugar a modificaciones compensatorias de diferenciación y remodelado de los tejidos para adaptarse a las exigencias funcionales y evitar el fallo de los mismos llegando a una situación de homeostasis o equilibrio funcional . A esto se le llama oclusión fisiológica y depende de la capacidad de adaptación o, como Okeson dice, de la tolerancia estructural de los tejidos de cada uno de los componentes del aparato estomatognático. La tolerancia estructural depende de factores anatómicos, histológicos y patológicos. Es variable en cada individuo y permite al órgano adaptarse a los cambios y mantener su función dentro de límites normales . (tomado de Dr. Ignacio Ardizone)

EL problema en la ortodoncia. Maloclusión Dental.

La necesidad de tratamiento en la actualidad, según estudios en diferentes países, oscila en un 60% de la población, que van desde problemas estéticos leves hasta deformidades esquetales que impiden el desarrollo de funciones básicas. Entre las alteraciones más comunes se encuentran el Prognatismo, Retrognatismo , Micrognatismo y Macrognatismo de los maxilares, la Mordida abierta y cruzada, Mordida borde a borde, los Diastemas y la Mordida cubierta, estas pueden presentarse en diferentes grados y necesitar diferentes tratamientos, que pasan por la individualización de cada caso.

¿Por que es tan frecuente la maloclusión? Aunque una gran parte de la población está actualmente afectada por la maloclusión, ello no quiere decir que se trate de una situación normal. El apiñamiento y la mala alineación de los dientes eran poco frecuentes hasta tiempos relativamente recientes, aunque no desconocidos.  Dado que la mandíbula tiende a separarse del resto del cráneo cuando se exhuman restos esqueléticos enterrados durante mucho tiempo, es más sencillo certificar lo que ha sucedido con la alineación dental que con las relaciones oclusales.

Los fósiles demuestran las tendencias evolutivas que han influido en la dentición actual a lo largo de muchos milenios, describiendo una disminución en el tamaño de los maxilares, no acompañada por estructuras adyacentes (el mismo número de dientes) provocando un patrón de espacio negativo. En la actualidad es muy común la falta de desarrollo del 3er molar, lo que parece indicar que estos dientes están en vías de desaparición. Además se plantea que otros factores como la mezcla de razas, hábitos, aumento de enfermedades, estrés, posturas y tendencias actuales, puede haber causado su empeoramiento.

No es tan sencillo averiguar por qué las maloclusiones han aumentado de forma tan brusca en los últimos años, aunque su evolución fue de forma paralela a la transición de las sociedades agrícolas primitivas a las comunidades actuales, cambio de hábitos, alimentos, nutrición, falta de selección natural. Estudios similares se han realizados en otras enfermedades que han mostrado un aumento progresivo según el desarrollo de la humanidad (trastornos cardiovasculares, las cardiopatías, la diabetes y otros problemas médicos), además son mucho más frecuentes en los países desarrollados que en los subdesarrollados, nombrados como  «enfermedades de la civilización.

RESULTADOS DE UNA OCLUSIÓN PATOLÓGICA.

  • A nivel dentario: El signo más frecuente es la presencia de facetas de desgaste: superficies lisas y brillantes en los dientes cuya localización nos puede orientar sobre el tipo de para-función que las causa. Diferentes grados de desgaste o incluso fracturas de la estructura dentaria. Hipersensibilidad dentinaria. Erosiones cervicales provocadas por una concentración de tensiones a nivel del esmalte cervical. A veces migraciones dentarias que alteran el plano oclusal. La exploración radiográfica de los dientes puede mostrar la presencia de fenómenos de hipercementosis, pulpolitos o incluso fracturas radiculares.
  •  En periodonto: Las fuerzas anómalas pueden alterar el periodonto dando lugar a recesiones gingivales, distintos grados de movilidad y radiológicamente: un ensanchamiento del espacio periodontal.
  • En los huesos: Las fuerzas oclusales anómalas en dirección, frecuencia o duración pueden provocar proliferaciones óseas localizadas en forma de torus palatinos o linguales, o más difusas en la cara vestibular del hueso alveolar que rodea sobre todo a caninos y premolares superiores. En los músculos: Mialgias, mioespasmos y con el tiempo aparición de puntos gatillo. Los músculos se exploran mediante palpación intra y extraoral, siguiendo la topografía de cada músculo e incluyendo los del cuello y la nuca. Se palpan los músculos maseteros, temporales, suprahioideos, pterigoideos internos y externos y cervicales. La palpación se hace bilateral, en reposo y en máximo esfuerzo y valoramos el tono muscular, el grado de dolor y la presencia de puntos gatillo en los casos crónicos.
  • En la ATM: Dolor, chasquidos o crepitaciones y diferentes grados de limitación de movimiento articular. La exploración de la ATM se realiza con el paciente sentado en posición recta. Localizamos la posición del cóndilo en movimientos de apertura y cierre. Observamos si alguna de las articulaciones duele a la palpación. Si es así, podemos sospechar que existe una afectación de la cápsula articular. La palpación posterior del cóndilo se realiza introduciendo el dedo índice en el conducto auditivo externo. La aparición de dolor puede indicar una inflamación del tejido retrodiscal. Se observan los movimientos de la mandíbula, buscando posibles desviaciones de la línea media durante la apertura y el cierre que nos puedan indicar una posible incongruencia del complejo cóndilo-disco en alguna de las articulaciones o una asimetría en la función muscular. También observamos si existen limitaciones o aparición de dolor en los movimientos de laterotrusión y de protrusión. Mediante la palpación podemos explorar también los chasquidos o crepitaciones de la articulación aunque para ello resulta más útil la auscultación. Por último, también en la clínica, el dentista general puede montar unos modelos del paciente en un articulador semiajustable y, siguiendo la técnica de Lauritzen (15), realizar un análisis oclusal buscando en los movimientos bordeantes contactantes posibles interferencias oclusales.

Elección del Tratamiento:

La tendencia actual se orienta fundamentalmente hacia el tratamiento basado en pruebas; es decir, hay que elegir el tratamiento basándose en pruebas que demuestren claramente que el método elegido es el más indicado para el problema o los problemas de ese paciente. Cuanto más claras son las pruebas, más fácil resulta la decisión.

Tradicionalmente, la ortodoncia ha sido una especialidad en la que tenían mucha importancia las opiniones de los cabecillas, hasta el punto de que se creaban grupos de profesionales alrededor de un líder destacado. Todavía existen sociedades de Angle, de Begg y de Tweed, y a comienzos del siglo xxi se siguen formando otras nuevas cuyo objetivo primordial consiste en promulgar las opiniones de su líder. No obstante, como cualquier grupo de profesionales que alcanza la mayoría de edad, hay que centrarse en las decisiones basadas en pruebas más que en opiniones. Este es actualmente un objetivo fundamental de la odontología en general y de la ortodoncia en particular, y se hace necesario conocer en profundidad los principales protocolos de tratamiento y el correcto diagnóstico del caso para lograr mejores resultados